Les assureurs maladie effectuent parfois des audits des paiements qu'ils versent aux médecins. Un assureur peut effectuer un audit rétrospectif pour plusieurs raisons, notamment un volume de service élevé et des problèmes de codage, et l'audit peut remonter à plusieurs années. Si vous recevez une notification indiquant qu'une compagnie d'assurance maladie procède à un audit rétrospectif de votre pratique, ne l'ignorez pas. Vous avez le droit de contester un audit en utilisant des pièces justificatives.
Examen des paiements
Lorsqu'un assureur-maladie procède à un examen des paiements qu'il verse au cabinet d'un médecin, appelé audit rétrospectif, l'assureur avise le médecin lorsqu'il estime avoir effectué un trop-payé pour une intervention médicale. Recevoir la notification d'un audit rétrospectif ne signifie pas nécessairement que votre bureau a fait quelque chose de mal; cependant, vous devez être en alerte si vous recevez un tel avis. Si l'assureur maladie détermine qu'il vous a payé en trop sur la base de ses politiques de paiement médical, il peut demander un remboursement ou vous demander d'accepter des déductions automatiques sur les paiements futurs à votre cabinet médical.
Raisons d'un audit
Les assureurs maladie mènent des audits rétrospectifs pour plusieurs raisons. Un volume de service plus élevé que d'habitude peut déclencher un audit de votre pratique de santé. Dans d'autres cas, l'assureur peut considérer que l'utilisation répétée de la même évaluation et de la même gestion du code de terminologie procédurale actuelle est inexacte ou inappropriée pour la procédure effectuée par votre bureau. Les chances de passer par un audit augmentent avec des modèles d'utilisation élevés du même code CPT pour différents patients. Une forte utilisation des modificateurs CPT peut également inciter à un audit de votre pratique. Par exemple, un «modificateur 25» signifie que le jour de la procédure, l'état du patient nécessitait un service significatif distinct. De plus, un assureur maladie peut procéder à un audit aléatoire de votre cabinet médical ou pour non-conformité aux directives de codage.
Loi sur les allégements fiscaux et les soins de santé
La loi de 2006 sur les allégements fiscaux et les soins de santé rend permanent le programme d’audit du recouvrement des entrepreneurs. Il y a quatre CCR chargés d'identifier les trop-payés et les moins-payés dans les quatre régions des États-Unis. Par exemple, Connolly Consulting Inc. est le RAC affecté à l'audit de la région C, qui comprend l'Alabama, l'Arkansas, le Colorado, la Floride, la Géorgie, la Louisiane, le Mississippi, le Nouveau-Mexique, la Caroline du Nord, l'Oklahoma, la Caroline du Sud, le Tennessee, le Texas, la Virginie, le Puerto Rico et les îles Vierges américaines. L'American Medical Association fournit des informations sur le programme RAC si vous n'êtes pas sûr de l'orientation actuelle des audits dans votre état.
Répondre à un audit
Si vous recevez la notification d'un audit rétrospectif, alertez votre personnel de facturation médicale et votre administrateur. Si vous faites l'objet d'un audit pour un volume de services élevé, vous pouvez justifier les pratiques de facturation médicale en citant la taille, la spécialité et la composition du patient-cas. Si votre pratique prend en charge des cas complexes, ayez une documentation suffisante pour justifier des procédures supplémentaires. Établissez un protocole de codage strict pour justifier toute allégation relative à la santé. Le personnel de facturation médicale peut aller et venir, mais un strict respect des procédures permet aux autres de suivre si votre personnel de facturation médicale change. Vous avez le droit de contester un audit en embauchant un avocat spécialisé dans les audits médicaux pour protéger votre pratique. De plus, vous pouvez engager un professionnel du codage indépendant pour vérifier et valider les procédures de codage de votre cabinet médical.